Propuesta de un flujograma de trabajo en consultas de regulación menstrual (página 2)

• Este proceder nos permite diagnosticar precozmente
  el embarazo ectópico antes de complicarse con la
  rotura pudiendo provocar la muerte de inmediato. Esto es
  posible por la especificidad en la detección de la
  fracción Beta de la hCG.(12-16)

Nuestro país está enfrascado en mejorar
las condiciones de los servicios de
aborto y
perfeccionar la técnica empleada para minimizar los
riesgos y de
esto no quedan excluidas las consultas de RM, el Grupo Nacional
ha dado pasos en este sentido y se está proyectando hacia
la incorporación de los diagnosticadores en el 100% de las
consultas de RM en el país y hacer extensivo hacia ellas
la inducción del aborto medicamentoso
,planteándose que el 50% de los abortos ,incluidos la
regulaciones menstruales ,se realicen por este método(17).

El uso de la regulación menstrual para
interrumpir un embarazo por
voluntad de la mujer e
indicación médica, excede las necesidades reales de
acuerdo a la confirmación diagnóstica y puede
contribuir a causar daños a la salud general, sexual y
reproductiva de la población por lo que hay que considerar
medidas pertinentes dirigidas a reducir la práctica de las
regulaciones menstruales por sospecha de embarazos, a partir de
la disponibilidad de medios
diagnósticos que permitan su más precisa
indicación por esta causa.

La disminución de las tasas de regulación
menstrual es un propósito principal de la promoción de salud y prevención de
complicaciones en salud sexual y
reproductiva, cuidando no sustituir la misma por la
práctica del aborto de más de 45 días de
amenorrea, que tiene más costo, más
complejidad y mayores riesgos (17). Como es sabido, al realizarse
un legrado a una paciente portadora de amenorrea por embarazo
poco avanzado, a pesar de realizarse en un centro hospitalario
con todos los requisitos de asepsia y antisepsia y la asistencia
de un personal
calificado en la operación, no se ha logrado evitar
totalmente la morbilidad materna.

En Cuba, el aborto,
incluyendo las fallecidas por embarazo ectópico es la
primera causa de muerte materna
directa en el primer semestre del 2006, seis de ellas
corresponden al primer trimestre del año, el 83.3% han
sido en embarazos de la primera mitad, tres de ellas relacionadas
con embarazo ectópico y dos ligadas a abortos
espontáneos donde hubo demora en el diagnóstico de la complicación
séptica (17). Con la incorporación de los test de embarazo
a las consultas de regulación menstrual se pretende
acercar el diagnóstico del embarazo ectópico a la
atención primaria de salud y que este sea
lo más precoz posible.

La provincia de Sancti-Spíritus y nuestro
Municipio Yaguajay no está exenta de esta
situación, tiene una población en edad
fértil de 15120 mujeres, realizándose un promedio
anual de 825 RM si se tienen en cuenta los últimos 5
años. Se intervienen quirúrgicamente
aproximadamente 30 embarazos ectópicos (incluyendo los
operados en el Hospital Materno Provincial y el Hospital
Clínico Quirúrgico) y ocurrió además
una muerte materna directa en el año 2006 por embarazo
ectópico, por lo que constituye un problema de
salud.

Además se conoce, según datos del
Departamento de estadística del Hospital Materno
Provincial, que los ingresos en el
servicio de
ginecología al cierre de Mayo alcanzaron las 1 413
pacientes, el 4.2% fue por enfermedad inflamatoria
pélvica, señalando la literatura que un porciento
importante de las mismas son la consecuencia de maniobras
invasivas incluyendo la regulación menstrual (10),
riesgo que se
pretende modificar con la metodología de trabajo.

Por lo anterior se puede plantear como
problema:

¿Cómo intervenir positivamente en la
salud reproductiva de las pacientes que acuden a los servicios de
regulación menstrual minimizando los riesgos de este
proceder?

Planteándose como objetivo
general:

Evaluar la propuesta de un flujograma de
trabajo diseñado en las consultas de regulación
menstrual, que incluye el uso de la tira HeberFastLine
Embarazo® para elevar la calidad de la
atención integral a la mujer en la
provincia de Sancti-Spíritus y en nuestro Municipio de
Yaguajay en el período comprendido desde el 1 de julio del
2006 al 31 de enero del 2007.

Objetivos
específicos

• Identificar la proporción de pacientes
  atendidas con el uso de las tiras de diagnóstico de
  embarazos en este tipo de consulta en el tiempo
  planificado.

• Determinar el número de adolescentes
  atendidas en estas consultas y cuantas de ellas resultaron
  beneficiadas directamente evitando el proceder.

• Determinar el número de pacientes con
  interrupciones previas a repetición y/o antecedentes
  patológicos personales de enfermedad inflamatoria
  pélvica que no tuvieron que someterse al
  proceder.

• Analizar la utilidad de la metodología
  establecida en la investigación para la
  obtención de otros diagnósticos de amenorrea
  secundaria no relacionadas con el embarazo y otras entidades
  ginecológicas.

• Determinar el porciento de diagnóstico precoz
  de embarazo ectópico en la Atención Primaria de
  Salud a través de la metodología
  empleada.

• Identificar las complicaciones inmediatas así
  como los efectos indeseables de la regulación
  menstrual.

En la facultad de ciencias
médicas de la provincia está situado el centro de
Ingeniería
Genética y Biotecnología de Sancti Spíritus que
se encarga de la producción y comercialización de HeberFastLine
Embarazo® para el diagnóstico precoz del embarazo,
cuya eficacia
está validada en un trabajo publicado en Rev. Cubana Med.
1998; 37(3):131-5 por el Lic. Edel Torres y cols.

HeberFastLine Embarazo® es un método
cualitativo rápido, de un paso, para la detección
de la hCG en orina, disponible en el 100% de las consultas de
regulación menstrual de la provincia, como parte de la
utilización de los avances de la biotecnología en
función
de mejorar la salud reproductiva de la mujer cubana minimizando
los riesgos del aborto, de ahí su aporte social;
además del aporte práctico que tiene en el adecuado
manejo de las pacientes que acuden a estas consultas ,así
como para el personal que labora en las mismas dada la propuesta
del flujograma de trabajo diseñado.

La novedad científica de este trabajo es que el
flujograma propuesto se realiza en la Atención Primaria de
Salud fundamentalmente, influyendo positivamente en el resultado
de las pacientes que acuden a las consultas municipales de
regulación menstrual. Además en nuestro medio no
existen estudios que definan la cantidad de regulaciones
realizadas sin existir embarazo, dado que hasta el momento no ha
habido disponibilidad de métodos
diagnósticos sensibles aplicados al total de pacientes
previo al proceder, esto motiva la realización de este
trabajo.

El trabajo está estructurado en introducción, tres capítulos,
conclusiones, recomendaciones y anexos, con el objetivo de
facilitar su comprensión.

En el capítulo I, se hace un resumen de la
bibliografía
consultada en la preparación previa del investigador que
contribuye al marco
teórico del trabajo.

En el capítulo II, se refiere a la planificación de la
investigación mediante los métodos, procedimientos y
técnicas utilizadas para la
ejecución del trabajo.

En el capítulo III, se muestran los resultados
obtenidos mediante tablas y la discusión de los
mismos.

Se presentan las conclusiones producto del
análisis de los resultados y son las
respuestas a los objetivos
trazados, planteando recomendaciones acorde a las
mismas.

Los anexos recogen toda la información adicional necesaria para la
comprensión del estudio y aportan los elementos que
permiten su reproducción.

Capítulo I:

Consideraciones
Teóricas acerca del proceder de la regulación
menstrual

1.1 Reseña histórica

La interrupción del embarazo está presente
en la Historia de la
Humanidad desde sus primeros tiempos. En 1927, Bykov realiza por
vez primera la interrupción del embarazo por
aspiración uterina, mientras que un médico
soviético, en 1937, aplicó presión
negativa a la cavidad uterina en la fase menstrual por medio de
un tubo rígido, el cual diseñó llevando su
nombre Melk. Recomendó que el proceder debería
aplicarse como método anticonceptivo, sin embargo no es
hasta 21 años después, en 1958, cuando se reporta
en China por
Wu-Yuen-Tai y Wuhsi-Chen que descubrieron la aspiración
por un aparato eléctrico de vacío, para el abordaje
del útero gestante; posteriormente en 1961 se introduce en
la URSS y Europa
Oriental(18).

Con el desarrollo
científico técnico el psicólogo Harvey
Karman (1972) diseña una cánula y una jeringuilla
de 50 ml para que esta sirva como fuente de presión
negativa, cuya utilización constituirá un medio
simple de evacuación uterina, método al que se le
ha llamado ""REGULACION MENSTRUAL" y que constituye la
técnica actual de menor morbilidad en el mundo (18).
Método aceptado fácilmente por la mujer, al
liberarlas del estado de
ansiedad a que se encuentran expuestas si se aplica la
interrupción tardíamente.

1.2 El aborto y la regulación
menstrual como problema de salud.

Las acciones
relacionadas con la planificación
familiar, la prevención y atención al riesgo
reproductivo y los servicios de aborto voluntarios, son
ejecutadas, esencialmente dentro de las actividades integrales de
la atención primaria de salud, estimándose que
más del 60% de la anticoncepción es a este nivel
(17).

Las actividades vinculadas al aborto voluntario
(interrupciones) están encaminadas básicamente a su
prevención, por actividades de educación
sexual y anticoncepción al riesgo .La
indicación estratégica principal para el aborto, en
cualquiera de sus formas es disminuirlo.

La morbilidad y mortalidad relacionadas con el aborto
tienen consecuencias mayormente en la salud materna, así
como en los recursos
destinados al cuidado de la salud, sobre todo en los
países en desarrollo. Las opciones más efectivas
para la disminución de la morbilidad y la mortalidad
están dadas por la prevención de los embarazos no
deseados, que se logra a través del desarrollo del acceso
a la información y servicios de planificación
familiar, así como la disponibilidad de servicios donde se
practique el aborto en las mejores condiciones y con poco
tiempo de
embarazo (19).

El problema aborto incluida la
regulación menstrual, es señalado como un problema
de salud en el programa nacional
de atención materno infantil, se sitúa
como:

• Utilizado inadecuadamente por un número
  elevado de mujeres o parejas entre ellas mujeres menores de
  20 años .Muchas reiteran el procedimiento en un mismo
  período de 12 meses (17).

• Utilizado como método de regulación de
  la fecundidad.

• Con repercusión desfavorable sobre la salud
  reproductiva.

• Causa importante de morbilidad y mortalidad en la
  mujer.

En Cuba después de la institucionalización
del aborto en 1969, la tasa de mortalidad materna por esta causa
descendió de 25.2 por 100 000 mujeres en edad reproductiva
a 3.4 por 100 000 mujeres en 1979.Pero no podemos creer que el
solo hecho de practicar un aborto en las mejores condiciones
elimina sus complicaciones. Si bien es cierto que la mortalidad
se ha reducido drásticamente ,no podemos afirmar lo mismo
con la morbilidad :secuelas como los embarazos ectópicos
,los procesos
inflamatorios pélvicos crónicos y la infertilidad
se han convertido en un lastre para estas mujeres y han afectado
seriamente su salud reproductiva ,lo que se acentúa
aún más en las adolescentes
(19,20).

Las nuevas regulaciones sobre la práctica del
aborto en Cuba, produjeron un impacto inmediato en los niveles de
salud reproductiva de la población femenina
cubana.

Por otra parte, en 1988, se incorporan los servicios de
regulación menstrual, procedimiento por
el que se aspiran contenidos de la cavidad uterina por
succión, con el objetivo de regular la
menstruación. Se indica a mujeres de hasta 42 días
de amenorrea por causas no bien determinadas, donde la sospecha
de un embarazo, que la mujer desea interrumpir, es la más
frecuente. El diagnóstico de embarazo, no necesita ser
confirmado como para la indicación del aborto, incluso si
la mujer que demanda el
servicio es menor de edad, no requiere del consentimiento de los
padres (19,21).

• Conceptualización

La interrupción de embarazos no deseados, por
aborto o por regulación menstrual , solicitado por la
mujer e indicado por el médico, se expresan como
métodos de regulación de la fecundidad de amplio
uso en nuestro medio, que se inserta por demás en una
cultura que
acepta y tolera su práctica y que proviene del siglo
pasado trasmitida entre las generaciones. La infraestructura de
los servicios que se ofrecen para ello se sustenta en
regulaciones y leyes que tienden
a proteger la salud de la mujer y garantizan el ejercicio de sus
derechos
reproductivos para regular su fecundidad.

En los países latinoamericanos donde el aborto
está prohibido la regulación menstrual es
enérgicamente criticada y definida como el término
engañoso en el cual se usan aparatos abortivos de
succión sin confirmar el embarazo para así burlar
las leyes que prohiben el aborto. La regulación menstrual
es el procedimiento más seguro para la
terminación de un embarazo: no existen pruebas de que
existió un embarazo, a menos que el tejido removido del
útero sea sometido a un análisis
microscópico. En efecto, para poder
penalizar un aborto procurado, tiene que haber una prueba del
embarazo. Pero si se lleva a cabo este procedimiento sin
confirmar el embarazo, entonces no hay prueba segura de que se
llevó a cabo un aborto. El manual de
planificación de la familia
para médicos de la IPPF ("IPPF Family Planning Handbook
for Doctors) (22) describe así este
procedimiento:

"La regulación menstrual se define
comúnmente como la evacuación del contenido del
útero de una mujer a quien se le ha retrasado su
período menstrual 14 días o menos, que antes tuvo
siempre períodos regulares y que ha estado en riesgo de
concebir. Puede llevarse a cabo antes de la prueba de embarazo
(…) Puede usarse con distintos fines: (1) curetaje
diagnóstico o terapéutico; (2) tratamiento del
aborto incompleto; (3) evacuación uterina antes de ligar
las trompas, cuando la ligadura se realiza en la segunda mitad
del ciclo
menstrual y se quiere asegurar que la mujer no quede
embarazada; y (4) evacuación uterina en caso de sospecha
de embarazo. Por todo lo anteriormente expuesto consideramos que
la utilización de este método tiene gran valor en la
ginecobstetricia por ser muy simple para la evacuación del
contenido de la cavidad uterina. Para ello se utiliza una
pequeña cánula flexible de plástico
ó metal en combinación con un vacum como fuente de
aspiración (18). 

"En algunos países, la regulación
menstrual ha llegado a ser muy popular y los médicos
privados a veces realizan miles de estos procedimientos al
año. En muchos países la regulación
menstrual es legal, aún cuando el aborto
terapéutico es ilegal, como sucede en bastantes
países de Latinoamérica, donde para poder encausar a
un abortista se requiere un resultado positivo de la prueba de
embarazo". (22)

1.4 La regulación menstrual como método
de regulación de la fecundidad.

La regulación menstrual es una técnica
menos agresiva que el aborto, pero no está exenta de
riesgos; su práctica ha sido objeto de atención por
las autoridades sanitarias desde sus inicios. Se plantea que las
dos terceras partes de las regulaciones menstruales corresponden
a la interrupción de un embarazo. (20,23) Por ello, el
observar sólo los indicadores de
aborto sin considerar la práctica de la regulación
menstrual, resulta una mirada insuficiente a la
problemática de la interrupción del embarazo como
método de regulación de la fecundidad.

La reducción de la complejidad del procedimiento,
riesgos y medidas menos restrictivas para su práctica, ha
propiciado un importante uso del método para la
interrupción de un embarazo no deseado.

Si bien la práctica de ambos procedimientos en el
país es elevada, dada la cobertura y calidad de los
servicios que para ellos se dispone, no es frecuente que la muerte
acontezca por su realización.(20,23) La
organización de los servicios de aborto y de
regulación menstrual en Cuba, tienen como propósito
proteger a la mujer y contribuir a reducir la morbilidad y la
mortalidad materna; su práctica, aun en condiciones
seguras, se considera un problema de salud, en el que la
intención es su máxima reducción
(20,24,25).

La prevención del embarazo no deseado por medio
de la anticoncepción en el país, si bien se ha
incrementado utilizando los recursos y servicios disponibles en
cada momento y educando en la práctica de "precaver" como
la mejor opción de regular la fecundidad, tropieza con
dificultades tales como: la insuficiente cantidad, calidad,
diversidad y satisfacción de la demanda de métodos
anticonceptivos por razones económicas, de capacidad y
calidad de los servicios, de atraso tecnológico para la
producción nacional de métodos modernos y
dificultades para la importación. Ello dificulta las acciones de
planificación familiar y propicia altos niveles de
interrupción de embarazos (20,26).

Con relación a la información
estadística continua sobre aborto y anticoncepción
en Cuba, desde 1968 se dispone de estadísticas confiables sobre el
número de abortos realizados, anterior a esa fecha
sólo existen estimaciones. A partir de 1989 se registran
estadísticas sobre regulaciones menstruales, aunque estas
no se consideran como método alternativo para la
interrupción de un embarazo, por otra parte, la
información sobre cobertura de métodos anticonceptivos, la provee anualmente la Sociedad
Científica Cubana para el Desarrollo de la Familia
(SOCUDEF). No se dispone de información estadística
continua sobre variables
socio-culturales relacionadas con la interrupción del
embarazo o con su prevención por la anticoncepción
(20, 27,28).

Actualmente en Cuba, con una fecundidad baja y
prácticamente constante, se aprecia la reducción de
las tasas de aborto por cada 1000 mujeres en edad fértil,
en el descenso de esta tasa, ha influido la entrada del proceder
de las regulaciones menstruales, hacia donde se desplazan en gran
medida las interrupciones de embarazos y cuya tendencia es al
aumento y la elevación de la prevalencia del uso de
métodos anticonceptivos (MAC). (20).

La actividad de los servicios de interrupción de
embarazo o anticoncepción en Cuba, han sido objeto de
monitoreo, vigilancia y evaluación
sistemática a fin de conocer su marcha, propiciando hacer
los ajustes oportunos en el proceso
administrativo de las diferentes direcciones del sector salud
y de los demás sectores que intervienen en
ellos.

La tasa de regulaciones menstruales, por cada 1000
mujeres en edad reproductiva, se incrementó desde el
año de inicio del sistema de
reporte (1989) hasta el año 1996, en que alcanzó su
mayor valor, descendiendo en los dos años posteriores, a
partir de los cuales se producen descensos y ascensos discretos
en los últimos cuatro años (20).

En el elevado uso de la regulación menstrual,
puede estar incidiendo también, la seguridad que
ofrecen los servicios de abortos y regulaciones menstruales en el
país, lo que contribuye a una baja percepción
del riesgo acerca del procedimiento por las mujeres e incluso por
los proveedores
del servicio ya que complicaciones graves e incluso fatales son
infrecuentes, siendo las menos graves apenas conocidas en cuanto
a su impacto negativo en la salud reproductiva de la
población. Además la facilidad de la
indicación médica de una regulación
menstrual para interrumpir un posible embarazo no deseado por la
mujer, la no necesidad ni apenas posibilidad de confirmar
diagnóstico y la amplia infraestructura y calidad del
servicio, resultan características que pueden contribuir a
su elevada práctica.

El desplazamiento del aborto a las regulaciones
menstruales ocurre de manera general y se expresa en el indicador
nacional y por territorios. En algunas provincias las tasas se
presentan en niveles similares y en otras, a tasas bajas de
aborto le corresponde una tasa de regulación menstrual
usualmente más elevada, como por ejemplo se aprecia de
manera más relevante en Pinar del Río, Villa Clara
y en las provincias de la región sur oriental
(20).

Suele suceder que la mujer acude a los servicios de
aborto y regulación menstrual ante una amenorrea inusual,
que le hace sospechar un embarazo. El médico, ante esta
situación, indica por lo general el procedimiento para
regular la menstruación, con la dificultad para hacer un
diagnóstico preciso de embarazo dado el corto tiempo de
posible gestación, donde el examen médico habitual,
apenas aporta. De ello resulta que en la cuarta parte de los
casos, la regulación menstrual se realizó
innecesariamente. Así, la mujer se somete con frecuencia a
un proceder agresivo y riesgoso sin un motivo comprobado, ante la
dificultad de disponer de un diagnóstico definitivo o
más certero.

El encontrar un porcentaje más elevado de
positividad a embarazo, reflejaría mayor calidad en el
servicio con beneficio para la salud de las mujeres y
requeriría, entre otras, de disponer de medios
diagnósticos accesibles y de suficiente cobertura, que
permitan al médico e incluso a la propia mujer, conocer
realmente si está o no embarazada, antes de someterse al
procedimiento.

1. 5 Riesgos y complicaciones de la regulación
menstrual

Si bien la regulación menstrual es menos agresiva
y conlleva menos riesgos que el aborto, no está exenta de
ellos, por tal razón, complicaciones o secuelas de una
regulación menstrual, suceden en no pocas ocasiones, por
tanto, como procedimiento para interrumpir un embarazo, es un
método más inocuo si se compara con el aborto
inducido.

En Cuba no se cuantifican sistemáticamente los
eventos
adversos de la regulación menstrual ni del aborto, que
transcurren mayoritariamente en el nivel ambulatorio, lo que
representa una importante área carente de
información, para lo cual, como se ha mencionado,
sería beneficioso disponer de un sistema de
información estadístico continuo o periódico
que permitiera su conocimiento.

Aunque la morbilidad hospitalaria sí se capta y
tabula por un sistema propio, poco se conoce sobre secuelas del
procedimiento por esta vía, por las razones
mencionadas.

Algunos países desarrollados, como por ejemplo
Canadá, captan este tipo de información en
función de la vigilancia, la
administración de los servicios y el análisis
de calidad de los mismos. Entre las complicaciones que reportan,
la mayoría no son graves, pero sí capaces de
comprometer la salud reproductiva de las mujeres (29).

Como con cualquier procedimiento médico, con el
aborto legal existen posibles riesgos y complicaciones. En los
EEUU, el riesgo de una complicación en caso de aborto
durante el primer trimestre es aproximadamente 1%
(30).

Mientras más tardío sea el aborto, mayor
es el riesgo de las complicaciones. Los signos de una
complicación aparecen generalmente a los pocos días
después del aborto.

Los listados a continuación son los posibles
riesgos y complicaciones de los abortos por aspiración
incluyendo el proceder de la Regulación
menstrual:

1.5.1 Infección y retención de
tejidos

La infección es una de las complicaciones que se
presentan, aún cuando se usen instrumentos esterilizados y
antisépticos, es un proceder que al permeabilizar el
cérvix se ponen en contacto la vagina que es sucia con la
cavidad uterina y los gérmenes ascienden.

Los signos de una infección son fiebre de 38.05
grados Celsius o más alta, dolores fuertes y/o descarga
vaginal con mal olor, dado en ocasiones por retención de
tejido o secundario a un cuadro de endometritis que pudiera
complicarse causando la esterilidad, e incluso la muerte(30)
.

Como quien realiza la intervención no puede ver
realmente dentro del útero durante el aborto,
ocasionalmente queda algún tejido dentro. Los signos de la
retención de tejido incluyen sangrado, pasaje de grandes
coágulos de sangre, fuertes
cólicos, sangrado por más de tres semanas. El
tejido que permanece dentro del útero es propenso a
infectarse.

El departamento de estadística del Hospital
Materno Provincial reporta un total de 33 ingresos en el servicio
de legrado por restos post Regulación menstrual al cierre
del 2006, lo que representa un 2.3% del total de ingresos en el
servicio de ginecología.

1.5.2 Perforación

La perforación ocurre cuando un instrumento
atraviesa la pared del útero. Existe mayor riesgo de
perforación en un legrado, que en una Regulación
menstrual. Al utilizar instrumentos flexibles, hay menos riesgo
de perforar el útero, y se evitan los problemas que
pueden resultar de la dilatación de la cérvix. El
útero es un músculo muy fuerte y frecuentemente
sana rápidamente por sí mismo. Sin embargo, esta
complicación requiere ingreso hospitalario y tratamiento.
Si el aborto no ha sido completado cuando ocurre la
perforación, por lo general, éste se termina en un
hospital.

1.5.3 Hemorragia

La hemorragia uterina (sangramiento excesivo), Algunas
veces el sangrado excesivo puede ser un signo de retención
de tejido, perforación, o fallo del útero al
contraerse.

1.5.4 Laceración cervical
(desgarro)

Hay riesgo de que el cérvix sea lastimado durante
el pinzamiento labio anterior. Un desgarramiento puede no
sentirse cuando sucede, pero quien hace la intervención
debe informarlo y registrarlo. Un desgarramiento pequeño
sana sin tratamiento, uno más serio puede requerir puntos,
y provocar alguna pérdida de sangre.

1.5.5 Aborto fallido-continuación
del embarazo

En muy raras ocasiones, aunque algún tejido haya
sido extraído, la mujer continúa embarazada. Esto
sucede con mayor frecuencia en el embarazo temprano (menos de 4
semanas después de la concepción). Si esto sucede,
las señales
de embarazo pueden continuar. Como el procedimiento se realiza en
etapas precoces del embarazo y, en esos momentos el óvulo
fertilizado está anidado en el espesor del endometrio, es
posible que la cánula de aspiración no pase por ese
sitio y continúe el embarazo. Esta complicación ha
sido señalada entre el 0,3% y el 5,7% de los casos. Por
eso, se recomienda practicar una ecosonografía posterior a
la aspiración con el fin de confirmar que el útero
está vacío (30).

1.6 Gonadotropina Coriónica Humana (hCG) y su
detección con diagnosticadores para la atención
integral a la mujer.

Los años de función reproductiva de la
mujer se caracterizan por cambios rítmicos en las tasas de
secreción de las hormonas
femeninas y cambios correspondientes en los órganos
sexuales. Las funciones
sexuales y reproductivas en la mujer pueden dividirse en dos
fases principales; primera: la preparación del cuerpo para
la concepción y la segunda: el periodo de gestación
o embarazo.

Durante el periodo de gestación en la mujer se
producen grandes cantidades de estas hormonas: Gonadotropina
Coriónica Humana, Estrógenos, Progesterona, y
somatotropina Coriónica, ya que sus niveles son esenciales
para la supervisión del Embarazo.
([1]5)

La hCG es una hormona producida por las células
Trofoblásticas, formadas inmediatamente después de
la fecundación y que posteriormente dan origen
a la placenta.

Una de las funciones más importante es la de
prevenir la involución normal del cuerpo lúteo al
final del ciclo sexual femenino. El cuerpo lúteo aparte de
secretar esta hormona secreta también progesterona y
estrógenos. El aumento de hCG da lugar a que el endometrio
continúe su crecimiento y almacene grandes cantidades de
nutrientes adicionales en lugar de perderlos en forma de
líquido menstrual. Si desaparece el cuerpo lúteo
antes de la séptima a oncena semana de embarazo se
presenta un aborto espontáneo, después de este
tiempo la placenta secreta cantidades suficientes para mantener
la gestación. (31)

En 1927 Aschheim y Zondek identifican la primera hormona
glucoproteica en orina de mujeres embarazadas, la hCG, que
tenía propiedades gonadotrópicas y describen las
reacciones de los ovarios del ratón hembra cuando se trata
con inyecciones de orina de mujeres presuntamente embarazadas,lo
que originó las llamadas pruebas biológicas de
embarazo. Con este mismo principio se describen numerosas
variantes así Friedman utiliza la coneja no madura y
Houssay y Galli Mainini orientaron sus investigaciones
utilizando el macho de la rana Sculenta,el Bufo vulgaris y la
rana Catesbiana. Las llamadas pruebas inmunológicas las
utilizaron por primera vez Wide y Gemzell en Tel Aviv .En la
actualidad existen gran cantidad de variantes
(pregnosticón, Gravimun etc) estas son de utilidad en la
práctica pues se realizan en pocos minutos y resultan
suficiente para diagnosticar embarazo. (19,31).

En la década de 1960 se logró aislar e
identificar la estructura de
esta hormona. El peso molecular se calcula que ésta entre
36000-40000 daltons y sus propiedades inmunológicas y
biológicas son similares a las de la hormona luteinizante
hipofisaria (LH) ya que 97 de sus 145 aminoácidos son
similares. Una tercera parte aproximadamente de su peso molecular
es de carbohidratos
que poseen un peso de 36700 daltons y punto isoelèctrico
4.5. Se sintetiza en ribosomas de la membrana del
sincitiotrofoblasto,por mecanismos de traducción y es introducida en
retículo endoplasmàtico rugoso. El sincitio es el
principal regulador de transporte y
sitio de síntesis
de hormonas placentarias. (31)

La hCG presenta dos subunidades (alfa y beta) con
unión no covalente que se observan en la orina, se
traducen en ARN separados. En el primer trimestre de la
gestación el ARNm sintetiza 6 veces más subunidad
alfa que beta, mientas que una vez superadas las 37 semanas de
amenorrea, elabora 8 veces menos cantidad de subunidad alfa y
cantidades mínimas de subunidad beta. La disponibilidad
ilimitada de cadena beta explica también la
disminución de la hCG circundante, junto con el aumento de
la ración alfa libre después del primer trimestre
de embarazo. Por el contrario, la hGC libre no se encuentra
normalmente, o se detecta en concentraciones muy bajas en el
suero de la embarazada. El predominio de las subunidades alfa y
beta es una característica no solo de la placenta sino
también de la hipófisis.

Además de las subunidades alfa y beta propias de
la hGC, la placenta puede tener un precursor o una protohormona
de la subunidad alfa, que se ha encontrado en estractos obtenidos
en el segundo trimestre, con un peso molecular mayor que el
normal. Un aspecto que hay que destacar es la
identificación de factores de liberación de la LH
(LH-RH) y de la tirotropia placentaria que plantea la posibilidad
de que estas sustancias sean otro mecanismo de control de
biosíntesis de hGC.

En la orina, las subunidades alfa y beta están
presentes en concentraciones elevadas, junto con la hCG completa.
La mayor parte de la hCG purificada es heterogénea, tanto
en su contenido de hidratos de carbono como
secreciones de aminoácidos hecho que se piensa que
esté en relación con ciertas proteínas
presentes en sangre y en la orina (32).

La subunidad alfa es idéntica a LH, FSH, y TSH,
esta cadena contiene 92 aminoácidos y un peso
molécula de 1600 daltons La subunidad beta es la que
proporciona especificidad para cada hormona. Es la responsable de
las propiedades biológicas de la hormona Tiene un peso
molecular de 22 200 daltons y 145 aminoácidos, contiene 30
aminoácidos adicionales en la secuencia de su carbono
terminal, ricos en prolina. Los 28 a 30 aminoácidos
terminales el extremo carboxilo de la subunidad beta de hCG no se
encuentra en ninguna otra subunidad beta de
glucoproteínas. (31)

Utilizando la subunidad beta para
radioinmunovaloración (RIA) de hGC se han descubierto
niveles mensurables de hGC en fase temprana como 8 días
después de la concepción que aumenta con rapidez
hasta alcanzar su máximo en el primer trimestre de
embarazo y puede contribuir a provocar náuseas y
vómitos que suelen estar asociados al embarazo,
después desciende. No se observa en sangre materna antes
de la implantación, sino uno o dos días
después, (10 dìas después de la
ovulación). Por lo tanto empleando RIA sensible para la
subunidad beta se descubren valores de hGC
poco después de la implantación del blastocisto. La
síntesis máxima de hGC por la célula
se logra entre las 4 a 10 semanas de gestación hasta 80
dìas despùes de la fertilizaciòn. En esta
última semana el pico es de 25 a 50 Mg./24h. Desde la
semana 10 a la 18 de embarazo los niveles sèricos de hGC
comienzan a disminuir con lentitud a final del segundo trimestre
se observa una caída de su concentración (en un
90%) y no se recupera a lo largo del embarazo con el consiguiente
descenso en la última mitad del embarazo los niveles se
mantienen en 1mg/24h, este último nivel se mantiene
durante el resto del embarazo (32).

Específicamente en la primera parte del embarazo,
los valores
plasmáticos de hGC aumentan rápidamente con un
tiempo de duplicación de 1.7 a 2 por días y
alcanzan una concentración sèrica de
aproximadamente 100ml al cabo de unos 16 días de
gestación. Los valores plasmáticos de hGC
varían entre 70000 y 200000 mul/ml entre los días
40 y 90 del embarazo, pero caen hasta una meseta de
20000mul/ml.

Existen diferentes métodos cuantitativos de
laboratorio
para determinar la presencia y niveles de ésta hormona ya
que con los años se han actualizado y purificado para el
estudio, valoración y diferenciación de diversos
diagnósticos. (31)

El monitoreo de HCG. se realiza en los siguientes
padecimientos:

• Periodo de gestación o embarazo: valora la
  etapa y si existe algún riesgo para tratarlo
  oportunamente, como en el caso de los embarazos
  ectópicos.

El embarazo ectópico (EE) es la
implantación del huevo fecundado en cualquier parte de la
cavidad pelviana o abdominal que no sea la cavidad uterina. En un
inicio todos los embarazos comienzan siendo ectópicos, ya
que la fecundación se produce en el tercio externo de la
trompa. Aproximadamente el 2 % de todos los embarazos se
desarrollan fuera del útero. (31)

• En caso de eclampsia y pre-eclampsia: donde se ha
  demostrado un incremento importante en sus valores, lo que
  refleja el estado placentario.

Existen dos formas de valorar la presencia de hCG. en el
laboratorio: en sangre y en orina.

Las pruebas rápidas de embarazo en orina se basan
en la identificación de HCG. pero no la cuantifican.
Aunque la mayoría de las pruebas tienen gran sensibilidad,
su especificidad sí varía, por lo que se recomienda
que la paciente se presente después de 8 días de
retraso de su periodo menstrual. La orina puede ser, cualquiera
emitida durante el día, pero debe ser preferentemente la
primera de la mañana por su mayor
concentración.

Todas las pruebas bioquímicas de laboratorio se
hacen con anticuerpos que detectan la presencia de Gonadotropina
Coriónica Humana (hCG) en la orina de la mujer o en una
muestra de
sangre. Las pruebas de embarazo se pueden dividir en dos grupos:a) Prueba
de inhibición de la hemaglutinación, y b) Pruebas
inmunométricas y de radioinmunoensayo, que son más
sensibles y más específicas que las de
inhibición de la hemaglutinación, pero más
caras (6-8).

Las Pruebas de inhibición de la
hemaglutinación (en laminilla) son baratas, son
fáciles de utilizar y detectan confiablemente el embarazo
unas 6 semanas de la última regla, o dos semanas
después de haber faltado la regla. Dado que las mujeres
generalmente solicitan una prueba de embarazo sólo
después de haber perdido una regla, las pruebas de
hemaglutinación suelen ser suficientes para la
mayoría de los casos. Los anticuerpos anti-hCG se unen a
la hCG presente en una muestra de orina de la mujer, dando un
resultado positivo a embarazo. Debido a que estos anticuerpos no
son específicos para la sub-unidad beta de la hCG, existe
la posibilidad de una reacción cruzada con LH, FSH, o
tirotropina. Para evitar resultados falsos positivos se ha
calibrado la sensibilidad de estas pruebas (alrededor de 2000 m
UI de hCG por ml) de tal manera que se necesitan concentraciones
altas de HCG para positivizar el resultado, y así
disminuir la posibilidad de que hayan resultados cruzados. Estas
pruebas son apropiadas para confirmar un embarazo, entre 6 y 16
semanas de amenorrea. Puede haber resultados falsos negativos con
concentraciones bajas de hCG como las que se dan en el embarazo
temprano, después de 16-20 semanas de embarazo, en un
embarazo Ectópico o en un aborto inminente (8).

Las pruebas inmunométricas y de radioinmunoensayo
detectan confiablemente concentraciones bajas de HCG, y por lo
tanto son apropiadas para detectar embarazos tempranos inclusive
embarazos ectópicos. Estas pruebas son específicas
para la sub-unidad beta, por lo que no tienen reacciones cruzadas
con otras hormonas. Las pruebas inmunométricas pueden
detectar concentraciones bajas de hCG desde 5-50 m UI/ml en una
muestra de orina. Estas pruebas ya están disponibles en
juegos listos
para uso doméstico o clínico. Estas pruebas
resultan positivas a un 98% de las mujeres
embarazadas.

Las pruebas por radioinmunoensayo utilizan hCG en suero,
por lo que generalmente se hacen en los laboratorios de los
Hospitales. Proporcionan resultados precisos con 5m UI de HCG/ml,
unos 7 días después de la fertilización
(8).

La hCG hiperglicosilada (antígeno
trofoblástico invasivo) o H-hCG es la forma predominante
en los inicios del embarazo (durante y 2 semanas después
de la implantación) es producida por el citotrofoblastos y
tiene función autocrina (implantación del
blastocisto) cuya detección evita el diagnóstico de
los embarazos "bioquímicos"y mejora el diagnóstico
del Embarazo Ectópico y de los abortos
espontáneos.

La clarificación de la H-hCG es más
rápida que la hCG, después de un parto normal a
término, de un aborto, del tratamiento exitoso de un
embarazo Ectópico o después de la evacuación
de una mola hidatidiforme.

1.6.1 HeberFastLine Embarazo® para la
detección de la HCG en orina

HeberFastLine Embarazo® es un ensayo
cualitativo rápido, de un paso, para la detección
de la HCG en orina. Basado en la tecnología de la tira
cromatográfica y en el uso de anticuerpos monoclonales
específicos contra la HCG y oro coloidal
como marcador. La prueba detecta sólo la hormona intacta,
en concentraciones de 20 UI/L o superiores, por lo que es capaz
de detectar un posible embarazo, a partir del primer día
de amenorrea en un tiempo de 5 a 10 minutos.

Limitaciones de la prueba:

• Además de estar presente durante el proceso
  gestacional, la HCG se ha encontrado en pacientes con
  Enfermedades Trofoblásticas gestacionales o no,
  incluyendo los coriocarcinomas y las masas hidatiformes, por
  lo que este tipo de prueba da resultados positivos en estas
  condiciones, ofreciendo así mismo un
  diagnóstico suplementario muy importante.

• El embarazo Ectópico y los quistes
  ováricos con frecuencia brindan resultados positivos
  con esta prueba.

• Un embarazo muy temprano, que contenga una
  concentración muy baja de HCG, puede brindar
  resultados negativos con esta prueba .En estos casos debe
  repetirse la prueba con otra muestra tomada al menos 48 horas
  después de la primera.

• Los niveles de HCG pueden permanecer lo
  suficientemente elevados como para ser detectados por esta
  prueba 1 ó 2 semanas después de un parto normal
  o por cesárea, o de un aborto espontáneo o
  terapéutico.

• Como cualquier otro procedimiento de
  diagnóstico, el médico no debe valerse
  sólo de los resultados de esta prueba sino de un
  conjunto de evidencias clínicas y de
  laboratorio.

Al introducir uno de los extremos de la tira reactiva en
la orina, esta comienza a desplazarse en su interior reaccionando
la HCG con el conjugado de anticuerpo monoclonal marcado con oro
coloidal, formando un complejo antígeno-anticuerpo .Este
inmunocomplejo se mueve hacia la ventana de resultados de la tira
reactiva y reacciona con un segundo anticuerpo monoclonal
anti-HCG fijado a la fase sólida, formándose una
primera banda horizontal coloreada (Banda POSITIVA) .En ausencia
de HCG en la muestra de orina esta banda positiva no se forma. Al
mismo tiempo el exceso de conjugado no atrapado en la banda
positiva, continúa moviéndose y es capturado por
moléculas de un polímero específico a
partículas de oro (Poli L-Lisina), fijados a la fase
sólida formándose una segunda banda horizontal
coloreada (Banda CONTROL) como demostración de que los
reactivos han funcionado correctamente .La banda Control se forma
tanto con las muestras que contengan HCG como con las
negativas.

En dos evaluaciones del desempeño de esta prueba, realizadas de
forma independiente, se obtuvieron valores ponderados de un 100%
de sensibilidad (1 550 muestras positivas) y un 99.8% de
especificidad (2 004 muestras negativas).Se evaluó la
especificidad del ensayo por la
hCG, añadiéndole a muestras de orina negativa,
diferentes concentraciones de las Glicohormonas relacionadas (LH,
FSH, TSH), no observándose interferencia de ninguna de
estas glicoproteinas. Asimismo el resultado de la prueba no se
afecta por el uso de contraceptivos orales o intrauterinos,
analgésicos y antibióticos (30).

Capítulo II

Diseño
metodológico

Se realizó un estudio de interventivo para
evaluar la propuesta de un flujograma de trabajo diseñado
para el funcionamiento de las consultas de regulación
menstrual, que incluye el diagnóstico de la
gestación con la tira HeberFastLine Embarazo®, en la
provincia de Sancti Spíritus y en nuestro municipio de
Yaguajay durante el período comprendido de Julio 2006 a
Enero 2007. El universo
estuvo conformado por la totalidad de las pacientes que
asistieron a la consulta de RM de nuestro municipio con amenorrea
como diagnóstico presuntivo de embarazo para la
interrupción del mismo y que consintieron participar en el
estudio. (Ver Anexo #1)

Toda la información se obtuvo del registro
habilitado para este fin (Anexo #2) en la consultas de RM y de
las anotaciones hechas por los especialistas responsables de este
proyecto en la
consultas. Según el criterio de especialistas, se
seleccionaron las variables que se relacionan a
continuación con las que se conformó dicho
registro.

2.1 Operacionalización de las
variables

Las muestras de orina de las pacientes utilizadas en el
estudio se obtuvieron de la primera micción de la
mañana, dado que es la más abundante en hCG y la
prueba se realiza según refiere el fabricante. (Ver Anexo
#4)

2.2 La metodología utilizada en cada consulta
de regulación menstrual se explica en el siguiente
flujograma:

El análisis de la información es
fundamentalmente descriptivo y se presentan los resultados
relevantes en tablas. Al tratarse de un estudio de tipo
descriptivo se utilizaron variables como tasas, medias,
porcentajes y similares que permitieron describir las
características de la muestra.

Capítulo III

Resultados

Tabla 1: Resultado del diagnosticador en pacientes
atendidas en las consultas de regulación menstrual.
Municipio Yaguajay. Julio 2006-Enero 2007.

Del total de 1000 pacientes atendidas en los 7 meses del
estudio 415 (para un 41.5%) resultaron negativas al
diagnosticador. Solamente 9 tiras fueron no válidas (0.9%
de los casos).

Tabla 2: Resultado del diagnosticador en pacientes
adolescentes atendidas en las consultas de regulación
menstrual. Municipio Yaguajay. Julio 2006-Enero 2007.

El 25,4% de las pacientes atendidas (254) fueron
adolescentes y de ellas el 36,6 % tuvo resultados negativos a
embarazo.

Tabla 3: Relación entre el antecedente de EIPA y
el resultado negativo de la tira. Municipio Yaguajay. Julio
2006-Enero 2007.

En nuestro universo de
estudio se recopiló información sobre 112 pacientes
(11.2% del total) con antecedentes de Enfermedad Inflamatoria
Pélvica, resultando un 47,3% de ellas con
diagnóstico negativo a embarazo.

Tabla 4: Relación entre el antecedente de
interrupciones previas y el resultado negativo de la tira.
Municipio Yaguajay. Julio 2006-Enero 2007.

En el 59,8% de las pacientes se recoge el antecedente de
interrupciones previas, prevaleciendo las Regulaciones
Menstruales (72.7% de las que refieren el antecedente). De ellas
se obtuvo resultado negativo en el diagnóstico de embarazo
en 245 (40.9% del total).

Tabla 5: Conducta tomada
según resultado de la tira y/o del proceder. Municipio
Yaguajay. Julio 2006-Enero 2007.

A la mitad de los casos (50.7%) que acudió a la
consulta se le practicó una Regulación menstrual y
el 41.5% recibió el alta de la consulta sin someterse al
proceder.

Tabla 6: Diagnósticos clínicos y
Ultrasonográficos realizados en la consulta de RM.
Municipio Yaguajay. Julio 2006-Enero 2007.

Entre los 15 diagnósticos realizados como
resultado de la metodología de trabajo establecida
resaltan 4 casos con embarazo Ectópico (26,6%) e igual
cantidad con quistes de ovario.

Tabla # 7: Complicaciones inmediatas y efectos
indeseables de la regulación menstrual. Municipio
Yaguajay. Año 2006.

Al analizar las complicaciones inmediatas y efectos
indeseables de la Regulación menstrual encontramos un
90.7% de pacientes que percibieron algún grado de dolor
durante y posteriormente a la realización del proceder y
el 7% de las mismas tuvieron manifestaciones vagales relacionadas
con el mismo. Las complicaciones inmediatas detectadas no fueron
relevantes.

Las anotaciones y opiniones tomadas entre el personal
médico especializado y de enfermería
que laboró en las consultas arrojan alto grado de
satisfacción con la utilización del diagnosticador.
Entre los elementos referidos se plantean: